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domingo, 15 de marzo de 2015

Crisis en Siria: Expertos de salud declaran que se puede hacer más

El Hospital Al-Kindi en Aleppo
destruido después de combate.
Agencia Anadolu.
Tomado de The Lancet
Traducción y comentario: Jorge Contreras
Las experiencias y urgencias en atenciones de salud en los cinco años de conflicto en Siria, constituyen una importante lección  para todos los países y sistemas de salud, especialmente para Latinoamérica. Este interesante artículo de Sophie Cousins, nos señala que el conflicto de Siria, ha influenciado en cambios en los sistemas de salud de los países vecinos, en la la legislación, atenciones de salud y en la formación de médicos y enfermeras en toda esa región, y lo más importante, en la necesidad de un enfoque holístico global que articule con las Naciones Unidas y el Organismo Mundial de la Salud para alcanzar sus fines a tiempo. Añade también, que la experiencia más negativa de Siria, es la fuga de profesionales médicos a otros países desde el inicio del conflicto.       

Por Sophie Cousins
Sophie Cousin informa que, este mes,  a medida que el conflicto Sirio entra en su quinto año, los médicos y expertos en salud pública ponen en relieve los principales problemas
de salud y las acciones necesarias para hacerles frente. 

El 11 de marzo de 2011, los manifestantes tomaron las calles en la sureña ciudad de Deraa después de la detención y tortura de un grupo de adolescentes que pintaron consignas revolucionarias en una pared de la escuela. Las fuerzas de seguridad abrieron fuego contra los manifestantes pro-democracia, dando muerte a varias personas y en respuesta, más manifestantes salieron a las calles.

El malestar provocó protestas en todo el país exigiendo la renuncia del presidente Bashar al-Assad. Las manifestaciones se tornaron más violentos y tomaron la forma de una sangrienta guerra civil que lleva 4 años, donde han muerto más de 200 000 personas. La cifra exacta de muertos ha sido tan difícil de determinar que la ONU abandonó la cuenta de muertos a inicios del 2014. Lo que empezara como otra primavera árabe contra un gobernante despótico, a la manera de Egipto y Libia, ha crecido hasta convertirse en una brutal guerra de poder que ahora influencia poderes regionales y mundiales.

Más recientemente, el surgimiento de grupos yihadistas, a saber, el Estado Islámico (IS), no sólo ha complicado la guerra, sino que la ha tornado más brutal y sangrienta. Decapitaciones y ahorcamientos públicos ya no son impresionan; se han tornado actos comunes.

Sistema de salud fragmentado
Inevitablemente, la guerra ha tenido un efecto multidimensional y sin precedentes en el sistema de salud del país. Lo que antes era considerado como uno de los mejores sistemas de atención a la salud en el mundo árabe, ahora es considerado el peor. Cientos de médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos y paramédicos han sido muerto o huido a países vecinos o más lejanos, dejando un gran vacío en experiencia y conocimientos que no puede ser remplazado. Zaher Sahloul, presidente de la Sociedad Médica Americana Siria, declaró que más de 600 profesionales de la salud han muerto en el conflicto.

Un informe de la organización “Save the Children” del año pasado explica que el personal médico restante, carece de la calificación y experiencia adecuada, y que estaban llevando a cabo operaciones, como amputación de extremidades en  niños con lesiones graves, debido a que carecían de los equipos para su tratamiento. Que bebés recién nacidos morían en las incubadoras debido a los cortes de energía y que ante la falta de anestesia, algunos pacientes eran puestos inconscientes "con un golpe de una barra de metal".

Según  Zaher  Sahloul "en algunas zonas como Homs, Aleppo, East Ghouta, Deir ez-Zor, y Al-Raqqa, la situación es más grave: más del 75% de los profesionales de la salud se han visto obligados a irse", explica que  "los médicos en Siria están dispuestos a arriesgar sus vidas, pero necesitan de apoyo financiero, capacitación y protección." Alepo, originalmente un centro económico del país, con entre 2 a 5 millones de personas y 6.000 médicos, es ahora una ciudad en ruinas. Actualmente, en el este de Aleppo, sólo quedan un neurocirujano, un cirujano vascular, y tres cirujanos ortopédicos para atender a más de 400 000 personas en condiciones de semi-asedio. Los médicos que se quedan, trabajan con miedo a las represalias, trabajan con  nombres falsos y en medio de un ambiente de secretos. Arriesgan su vida todos los días para brindar tratamiento que salva vidas a miles de personas que no pueden huir y que no pueden permitirse el lujo de rechazar las atenciones.

De acuerdo con un informe de “Médicos por los Derechos Humanos” el año pasado, se han producido 150 ataques contra 124 centros médicos diferentes en Siria, entre marzo del 2011 y marzo del 2014. El 90% de esos ataques fueron hechos por las fuerzas gubernamentales sirias. Adicionalmente la mitad de los hospitales públicos  del país, han sido destruidos o han sufrido daños graves y el servicio de ambulancias apenas existe.

David Nott declaró, es uno de los pocos médicos extranjeros que se han atrevido a aventurarse en Siria. En sus tres viajes a Siria desde 2012, ha sido testigo de la destrucción del sistema de atención de salud del país y de los ataques sistemáticos contra civiles inocentes con lesiones inimaginables. Durante su última temporada en Alepo el año pasado, el notó un cambio fundamental a su anterior viaje a la ciudad, un año antes: que las bombas de cañón habían destruido todo a nivel del suelo al este de Alepo. "La situación de la salud en Siria es cada vez peor y peor debido a los incesantes ataques aéreos.

"A pesar de que los envíos clandestinos de vacunas y medicamentos están siendo promovido a través de los hábiles trabajadores médicos y enfermeras, este es mínimo, por lo que una gran cantidad de medicamentos se almacena sin ser utilizado."

Según Nott, ahora, uno de los mayores problemas en Siria es el financiera: Los donantes tienen fatiga de guerra, y muestra signos de no disminuir. "Debido a que la guerra lleva más de 4 años, la cantidad de dinero de caridad que está siendo donada se está reduciendo". "Ha habido un enorme movimiento para detener cualquier financiamiento en Siria proveniente de  gobiernos y de otros donantes. Debido a que ellos no saben dónde va a servir el dinero y lsi tienen un canal en el que pueden confiar... por lo que, cada vez, se está haciendo cada vez más difícil el sostener económicamente la crisis humanitaria".
OMS declara que la polio en Siria parece haber sido contenidaAgencia Anadolu.
Adam Coutts experto en salud pública declaró que el sistema de atención de salud en Siria (que sirve a 18 millones de personas) ahora está dividido en múltiples sistemas: las áreas de salud con la oposición, con el gobierno y las que están en las zonas controladas por EI. "En las áreas de la oposición, las instalaciones están en pésimas condiciones, muchas destruidas o parcialmente destruidas. Muchas clínicas de campo han aparecido para atender las necesidades cada vez mayores pero obviamente están colmadas de demandas".

"En las áreas de gobierno, la situación es mejor, pero reportan que están inundados de pacientes y no pueden satisfacer las demandas. Al igual que con las áreas de la oposición, hay evidencia de zonas controladas por el EI tiene instalaciones que siguen funcionando a pesar de que carecen de equipos y entrenamiento".


La Cargas de las enfermedades
La poliomelitis, que es altamente contagiosa y se transmite a través de alimentos y agua contaminados, causa parálisis y llega a ocasionar la muerte, ha reaparecido en Siria en octubre de 2013, a 14 años después que el país había se había declarado libre de polio. La reaparición del virus llevó a una enorme campaña de inmunización, dirigida varias veces a 27 millones de niños en toda la región.

Hace un año la ONU calificó el brote en Siria y su posterior propagación a Irak considerándolo como "el más difícil desafío en la historia de la erradicación de la polio". Un año después, en enero, la OMS declaró que no había casos de poliomielitis registrados en el último año. Aunque los expertos en salud han acogido con satisfacción la noticia, otros se muestran escépticos de que el país pueda pasar de los 36 casos nuevos detectados en el 2013 a cero, debido a la dificultad de vigilancia de la enfermedad en las actuales circunstancias.

Chris Mayer, encargado de la administración para la erradicación de la poliomielitis y de la ayuda de emergencia de la OMS, declaró que era evidente que los esfuerzos para contener el brote estaban trabajando. "Lo más probable es que si un sistema sensible de vigilancia está buscando casos de polio y no los encuentra durante un año, es que no existe polio, sin embargo, dadas las actuales circunstancias en Siria e Irak, somos cautelosos".

Sin embargo, añadió que aunque la transmisión del salvaje  virus de polio supuestamente había sido detenido en Siria e Irak ", se recomienda una nueva fase de respuesta a los brotes de ambos países para los próximos 6 meses".

Sin embargo, algunos expertos en salud han puesto de manifiesto las limitaciones de la vigilancia de la poliomielitis, incluyendo las pruebas y verificación retardadas e incompletas de casos sospechosos de poliomielitis. Annie Sparrow, especialista de salud pública y polio afirma que tiene  "un bajo nivel de confianza" en el informe de la OMS, y cita serias limitaciones en la obtención y proceso de muestra de heces a los laboratorios, para llegar a un diagnóstico formal.

Sparrow ha declarado, que el brazo humanitario de la oposición siria, de la Unidad encargada de coordinar la Asistencia, ha estado vacunando a los niños en el norte de Siria, y reportaron 105 casos de parálisis flácida aguda en el 2014 y sólo un 63% en la adecuación de muestras al proceso de obtención de pruebas de laboratorio. También, explicó, que debido a la falta de instalaciones adecuadas y a los desafíos del  diagnóstico del virus de polios en Siria, muchos casos no pueden llegar a confirmarse plenamente. "La ausencia de evidencia de laboratorio no significa la ausencia de polio en este entorno, donde la vigilancia de detalle y precisa es imposible y donde los casos clínicamente compatibles de poliomielitis no se denuncian".

Coutts declaró que la noticia de la OMS era tranquilizadora, más señaló falta de información procedente de las zonas controladas por el “EI”. "El reto ahora es apoyar estas campañas, fortalecer los sistemas de información de salud, y apoyar a las organizaciones locales no gubernamentales (ONG), a pesar de una situación de seguridad cada vez más grave, al aumento de circulación de las personas, a la disminución de las condiciones sanitarias y a los reducidos presupuestos de ayuda.

Martin Eichner del Departamento de Biometría Médica en la Universidad de Tübingen, Alemania, y sus colegas advirtieron la Revista The Lancet a finales del 2013 que la reaparición de poliomielitis en Siria podría amenazar las regiones cercanas. Ellos han informado que debido a que sólo una de cada 200 personas infectadas desarrolla parálisis, y este podría ser un año de "transmisión en silencio" antes de que se detecte un brote.

Más de un año después, Eichner se refirió a estudios de simulación anteriores en los que se aumentó la cobertura de vacunación y luego se observó los períodos de tiempo entre dos ocurrencias de la poliomielitis. "Los períodos de 1 año sin casos de enfermedad son un indicador extremadamente débil de extinción". Explica que sólo después de 3 años sin que se produzca un caso, la probabilidad es muy alta que la enfermedad haya sido erradicada. “si la vacunación no proporciona inmunidad, es peligroso confiar en que la infección se puede mantener fuera de la región. El virus puede estar  esperando volver”.

Sahloul hizo eco de sus pensamientos. "Hay miles de niños que se encuentran en zonas de difícil acceso, como las zonas bajo el control del “EI” y las zonas en estado de sitio, que no han estado recibiendo vacunas o rutinas consistentes contra la poliomielitis. No es improbable que se presenten otros casos de poliomielitis en el futuro cercano, especialmente con el deterioro de la infraestructura de salud pública, la falta de agua adecuada y limpia, y debido al deficiente estado nutricional".

Sparrow agregó que una confusión en la que se mezclara una vacuna contra el sarampión con atracurio, un relajante muscular utilizado en cirugía, en vez de actuar como diluyente, causó la muerte de 17 niños a finales del año pasado, y esto ha causado la pérdida de confianza de la comunidad en las campañas de vacunación.

También agregó Sparrow, aunque una nueva campaña de vacunación contra la poliomielitis estaba prevista para finales de febrero, esta fue suspendida, junto con una campaña de vacunación contra el sarampión. "Esta situación trágica pone en relieve la falta de apoyo a las organizaciones no gubernamentales sirias en el territorio, y la irresponsabilidad de  organizaciones no gubernamentales internacionales en la retención de ayuda directa, y de intentar absurdamente, ejecutar campañas de salud pública críticas a control remoto". "Los niños sirios pagan el precio. El problema va más allá de la polio".

En el 2014, se reportaron al menos 10 000 casos de sarampión en Siria y Turquía, Sparrow señala un preocupante aumento de enfermedades respiratorias graves. Hubo un brote de bronquiolitis mortal en Idleb, Hama y Aleppo este invierno y 700 casos en Atme, en el norte de Siria, en solo 1 mes, afirmó Sparrow. "Sin la vigilancia de soporte adecuada, unida a la ausencia de laboratorios, el desgaste continuo de los médicos, y las cargas adicionales de frío y desnutrición, es imposible saber si los brotes y la alta tasa de mortalidad se debió al virus o fue debido a la composición de la mala salud debido al frío, la desnutrición, la falta de combustible para los generadores, o los resultados nocivos e irritantes de la quema de ropa y muebles en los intentos para mantener a los pacientes calientes".

También se han producido brotes de hepatitis A, sarna, piojos, y la leishmaniasis (lepra), que ha seguido extendiéndose más allá de sus zonas endémicas originales a los países vecinos y de los campos de refugiados. "También hemos estado viendo más casos de hepatitis B y probablemente C y D, debido a la falta de pruebas de laboratorio y a las transfusiones de sangre en los hospitales de campaña", explicó Sahloul. "Los kits de prueba son caras y no siempre están disponibles". Añadió que el VIH también podría ser un problema debido a los análisis de sangre, antes de la transfusión de sangre laxa.

Según la OMS, antes de la guerra, la prevalencia estimada de tuberculosis en Siria fue de 23 por cada 100 000 personas. La agencia estima 3.470 casos en Siria en el 2014, y admitió que la cifra podría ser mayor. Si Siria fuera a experimentar una grave epidemia de tuberculosis, sería difícil de tratar debido a la escasez de medicamentos, el movimiento continuo de personas, y la amenaza de  de tuberculosis multirresistente (MDR).

El vecino Líbano y Jordania han experimentado un aumento en las tasas de tuberculosis asociados a la crisis de refugiados. Líbano ha registrado un aumento del 27% en los casos desde el 2011, mientras que la Organización Internacional para las Migraciones, afirma que el 22% de los casos estimados de tuberculosis en Jordania este año es  atribuible a ciudadanos sirios.

Sparrow ha declarado que una carga sustancial de tuberculosis existía, que se había estado incubando en las prisiones durante décadas. También expresó su preocupación por la tuberculosis infantil. La "Tuberculosis infantil es muy difícil de diagnosticar incluso en un país del primer mundo, cuando se ve afectado por un escenario de conflicto e inseguridad sin especialistas o laboratorios".

Sahloul agregó que no ha habido aumento de infecciones bacterianas resistentes a múltiples fármacos de los huesos, especialmente en pacientes que se sometieron a cirugías óseas de  fracturas sufridas durante el bombardeo, que requirió la colocación de fijadores. Y agregó: "Muchos de estos pacientes tuvieron que ser amputados posteriormente por las infecciones graves y la resistencia a los antibióticos. A la luz de un bajo control de las infecciones, esperamos aumentes los organismos resistentes a múltiples fármacos entre los refugiados y en los hospitales de campaña ".

Mientras tanto, algunos expertos en salud también han expresado su preocupación por la carga de enfermedades no transmisibles, como la diabetes, el cáncer y el asma. Los médicos estiman que más de 300 000 personas han muerto en Siria por estas causas desde el comienzo de la crisis. "Estas enfermedades generalmente se descuidan debido a la falta de recursos del sistema y al limitado acceso a medicamentos, así como la reducida capacidad de pago de la gente", Fouad Mohammad, del Departamento de Epidemiología y Salud de la Población, de la Universidad Americana de Beiurt,  y  Coutts declararon "El número de amputados y personas con discapacidad debido a lesiones relacionadas con el conflicto es un gran problema, aunque no hay datos precisos sobre esto,  obviamente, será un importante problema del post-conflicto, junto con las enfermedades no transmisibles."

También citaron la carencia de datos fiables sobre el terreno, como una barrera importante para entender el alcance del problema.

Sahloul declaró, que el sistema de salud de Siria continuara desintegrándose, lo que resultará en la propagación de enfermedades infecciosas, más muertes y morbilidad por enfermedades no transmisibles. "A menos que haya un esfuerzo serio entre los países de la región y de la ONU para abordar la recuperación posterior a la crisis, la situación de salud puede deteriorarse aún más, incluso después de que la crisis termina, cuando las organizaciones de socorro comiencen a retirarse, y el dinero de ayuda se vaya reduciendo".
 
Refugiados Sirios en Turquía, con estatus legal para apoyo de salud. AP
Crisis de refugiados 
Casi 4 millones de ciudadanos sirios ha huido de sus hogares y se encuentra refugiado en los países vecinos, como Jordania, Líbano, Irak y Turquía. Estos países han absorbido el 97% de los refugiados de Siria, según la agencia de refugiados de las Naciones Unidas ONU (UNHCR).

En el Líbano, un pequeño país del mediterráneo, lso sirios representan el 25% de su población. Para frenar la afluencia de refugiados, el Gobierno libanés ha introducido un nuevo requisito de visado en enero que estipula que los sirios deben proporcionar documentación que sustente la razón de estar en el Líbano. Sin embargo, ninguna de las seis categorías de visas son explícitamente para refugiados.

Sahloul afirma que aunque se cree que la nueva legislación no afectará a 1.1 millón de refugiados registrados, hay por lo menos 300 000 refugiados no registrados, muchos de los cuales van y vienen entre los dos países, a menudo por el tratamiento médico porque es demasiado caro en el Líbano. "Este es un enorme problema humanitario. Los refugiados sirios en el Líbano  no pueden darse el lujo de pagar los costos de atención de la salud, especialmente cirugías electivas, el tratamiento del cáncer, los procedimientos complicados, y el tratamiento de enfermedades crónicas como la talasemia “. "Asimismo, no puede viajar a Siria para buscar ese trato por razones de seguridad y por la alta posibilidad de que bloquearán su reingreso al Líbano."

Evelyne Devaud, coordinador médico del Líbano de la organización “Médicos Sin Fronteras”, declaró que los hospitales libaneses estaban abrumados con los refugiados, que estaban luchando para pagar el tratamiento, particularmente el parto. Aunque la agencia de refugiados de las Naciones Unidas cubre el 75% de los costos de parto para los refugiados registrados, los pacientes son responsables por el 25% restante. "No todos los sirios pueden darse el lujo de pagar el 25%", afirma Devaud. "Algunos tienen que pedir préstamos. También hay limitado espacio en los hospitales. Los refugiados están utilizando todas las camas de hospital en el Líbano y a algunos se les pide que pagar US$ 500 antes de entrar a tratamiento".

Devaud añade que la situación se ha vuelto tan grave que algunas mujeres estaban dando a sus bebés porque no podían darse el lujo de cuidar de ellos. Agrega que ha habido altas tasas de abortos y un número creciente de niños nacidos con malformaciones a causa de los matrimonios entre familiares. "La situación está empeorando. La gente está harta de Siria. Deberíamos tener una solución para mañana pero no va a suceder. A largo plazo, la situación de salud actual no es sostenible".

El portavoz de la agencia de refugiados de las Naciones Unidas informó que también cubre, el 85% de las pruebas de diagnóstico y procedimientos de laboratorio para los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, personas mayores de 60 años y personas con discapacidad, pero los limitados fondos han significado que no se puede dar cobertura a casos complejos y urgentes tales como el cáncer y el trasplante de órganos. "Desafortunadamente se tiene que adoptar decisiones difíciles", y agregó que "muchas clínicas de salud pública carecen de los conocimientos capacitados y no tienen la capacidad para hacer frente a la creciente demanda en la infraestructura ya débil".

Sahloul agrega que el sistema de atención de salud libanés podría acomodar a más pacientes si hubiera  voluntad política y asistencia internacional adecuada. "El Gobierno libanés debe conceder licencia especial para profesionales de la salud sirios residentes en el Líbano como refugiados para proporcionar atención sanitaria a los refugiados sirios y palestinos. Tal procedimiento simple puede aliviar la carga sobre el sistema libanés, otorgar un cierto nivel de seguridad económica a los médicos y enfermeras de Siria en el Líbano, y permitir que estos profesionales de la salud participen en el tratamiento de los refugiados sirios, sin temor a la deportación y al acoso. Lo mismo se aplica a la situación en Jordania".

Los expertos en salud elogian el manejo del Gobierno turco de la atención de salud para los refugiados sirios, afirmando que estaban "ofreciendo un sistema modelo para refugiados".

Turquía es el hogar de 1.6 millones de refugiados y al final del año pasado, el país emitió nuevas regulaciones que otorgaban a los refugiados estatus jurídico seguro, que les permitía acceder a la atención de la salud, y que está cubierto por un sistema general de seguro médico pagado por el gobierno.
 
Khalil Ashawi/Reuters/Corbis
Enfoque holístico
Mientras la guerra en Siria continúa haciendo estragos, médicos y expertos en salud están enfocados en una futuro respuesta de salud, y en la planificación de la recuperación posterior a la crisis. Coutts dijo que los sistemas de información sanitaria adecuada eran una inversión esencial y rentable, que sería invaluable en Siria y los países vecinos. "La mayor necesidad ahora y para el futuro son los sistemas de información de salud adecuados para determinar las necesidades y para fortalecer la administración del gobierno", “Esto también ayudará a prepararse para hacer frente a las necesidades de salud después de los conflictos, ahora con propensión a ser masivos. La inversión en vigilancia de las enfermedades no trasmisibles, la gestión, y la atención es muy necesaria en Siria y los países vecinos".

Sahloul ha declarado que la situación de salud ha tenido que verse de una manera integral para que aborde el impacto de salud para toda la región. "La ONU y la OMS deberían jugar un papel de liderazgo, sin embargo, en este momento, la OMS es un organismo con menor capacidad de respuesta dentro de la ONU, en términos de abordar la crisis desde todas las perspectivas".

Agregó que la situación de los estudiantes sirios de medicina y enfermería, los médicos en formación, y los médicos refugiados han sido incorporados. "Todos los esfuerzos necesarios se han llevado a cabo, para detener la fuga de cerebros médicos sirios. Tal fuga es una de las peores historias no contadas de la crisis. Podría ser parte de la solución, en lugar de ser una carga adicional en el sistema".

Como ha señalado Devaud, los sirios requieren “mañana” de una solución a la crisis. Sin signos de disminuir el conflicto y con la participación de la atención internacional, sus soluciones, sin embargo, aun queda un largo camino por recorrer y lograr.


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