El problema de “Los doctores saben más” (artículo en español e ingles)

Artículo publicado en el Diario New York Times

Por Peter B. Bach, MD, CMDA 4 de Junio ​​en El New York Times Digital

Peter B. Bach, MD, fue asesor de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid entre el  2005 y el 2006, es el director del Centro de Políticas de Salud y Resultados en el Centro Memorial Sloan-Kettering de Cáncer en Nueva York.

 

A Los médicos les explicaron el mes pasado que deben dejar de promover tantas pruebas de detección del cáncer de próstata con la prueba específica de antígeno prostático . Aprendimos también que la sigmoidoscopia es una alternativa más barata, más fácil y eficaz a la colonoscopia en la detección del cáncer de colon. Y un estudio que estoy llevando,  nos dejó fuerte evidencia de que la rutina de detección de cáncer de pulmón sólo se justifica para las personas que se encuentran en alto riesgo, por haber fumado en exceso en el pasado. 

La fuerza de tarea de los servicios médicos preventivos en los Estados Unidos  ha decidido que las mamografías regulares no son necesarios para las mujeres de 40 años y que se necesitan sólo una vez cada dos años para las mujeres de entre 50 a 74.  También ellos aseguran que para la mayoría de mujeres, sólo se requiere una prueba de Papanicolaou cada tres años, no todos los años.

Este diluvio de hacer menos recomendaciones de pruebas, son los resultados de la investigación sobre pruebas y procedimientos que las consideran sin duda un exceso. Uno pensaría que estos nuevos pronunciamientos traerán un cambio radical en la manera de cómo son tratados los pacientes en este país. Pero mi suposición es que poco va a cambiar. Muchos médicos, quizá la mayoría, pasarán  por alto estos resultados y seguiran haciendo lo que han estado haciendo todo el tiempo.

La prueba de PSA seguirá ordenándose como cuestión de rutina, y no selectivamente administrada después de una cuidadosa discusión con los pacientes. La colonoscopia seguirá siendo el principal método aceptado para la detección del cáncer de colon. Los Centros de radiología seguirán ofreciendo pruebas de detección del cáncer de pulmón a las personas con pocas probabilidades de contraer cáncer de pulmón.

¿Por qué?

Los críticos del sector  salud se apresuran a señalar que es el afán de lucro. Y esto es  cierto, que gastroenterólogos, radiólogos, urólogos y médicos de todo tipo hacen dinero de procedimientos que de repente no ser necesarios.

Pero el verdadero obstáculo no es el dinero. Es la cultura de los médicos, que va a ser muy difícil de cambiar.

En la escuela de medicina, nos dieron libros de libros y nos pidieron memorizar largas listas de oscuros hechos, la mayoría de los cuales nunca se han planteado en la práctica. Después me sentí influenciado por los médicos principales. A los que seguía a todas partes. Y aprendí a imitar lo que hacían y cómo pensaban. Con los años, he adquirido una cierta aproximación a sus criterios. A veces, incluso he encontrado en mí mismo el reflejo de cómo ellos se paraban y hojeaban las historias de los pacientes.

Sutil y luego abiertamente, me enteré de que mientras yo confiara en mis instintos, probablemente iba a estar en lo cierto,  Dado que los médicos saben más.

La nuestra es una hegemonía cómoda, sobre todo si no la cuestionamos. Tiene dientes, también. Constituye una fuerte defensa ante una demanda por negligencia el que uno haya hecho lo que otros médicos en su comunidad hubieran hecho – la prueba del "estandar de actuación de la comunidad".

Por otro lado, el citar una investigación anodina escrita de expertos de otras latitudes, para respaldar nuestras acciones es una estrategia de menor gusto.

Contra la fuerza gravitacional de esta cultura de que el médico-sabe-más, estudios de investigación que no llegan a desmerecer las actuales practicas,  tienen a menudo a producir un efecto sorprendentemente mínimo sobre nuestro comportamiento.

Directrices escritas por académicos sólo afectarán marginalmente nuestras prácticas. Y a pesar del aparente movimiento hacia una medicina basada en la evidencia y la efectividad de la investigación comparativa, la mayoría de nosotros sentimos que nuestras propias experiencias y puntos de vista son los factores más relevantes en la toma de las decisiones médicas.

Esto se puede ver en la tensión existente alrededor de la detección del cáncer. Los médicos que desean prevenir el cáncer aplican estas pruebas como si fueran parte de los tratamientos, como si el que un paciente se haga una mamografía fuera de alguna manera la prescripción de un antibiótico. La experiencia nos señala que estas pruebas detectan el cáncer en algunos pacientes - la mujer en la sala de examen podría ser uno de ellos. Las complicaciones pueden ser manejados. Todos hemos manejado complicaciones antes.

Pero aquí es donde la dependencia en  nuestros instintos y la experiencia nos puede traicionar. La revisión involucra una prueba realizada en una persona sana, no un tratamiento que se da a una persona enferma. Es relativamente fácil para un médico ver si un tratamiento está funcionando, los datos dan forma a nuestros instintos y alimentan nuestra experiencia para ir hacia adelante.  La revisión es mucho menos instructiva para los médicos. No podemos afirmar que una prueba hace que un individuo mejore o mejore sus perspectivas de supervivencia.

Tampoco es posible medir el efecto de una prueba a través de su propia práctica. Se debe investigar a cientos de pacientes para evitar que un pequeño número de muertes por cáncer. Con la mamografía de rutina, se tendría que examinar a más de 1.000 mujeres de 40 años para prevenir una sola afección de cáncer a la  mama.

Basándonos en los juicios individuales de médicos en relación a “quien” hay que examinar,  ya se han obtenido malas consecuencias. La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino que se presentan hoy en día, es en mujeres, que no han tenido la prueba de Papanicolaou adecuada, a pesar de que hemos tenido la prueba durante más de medio siglo.

Ha llegado el momento de dejar atrás nuestras deficiencias en la detección del cáncer y debemos empezar  por reconocer una cruda realidad: A veces los médicos no sabemos más. Somos magníficos para inventar nuevas pruebas a tomar a las personas. Sin embargo, no somos buenos en determinar cuales son las personas que lo requieren.

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The Trouble With ‘Doctor Knows Best’

Por Peter B. Bach, MD, publicado el 4 de junio en el New York Times digital

Peter B. Bach, M.D., a senior adviser at the Centers for Medicare and Medicaid Services from 2005 to 2006, is the director of the Center for Health Policy and Outcomes at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York.

Doctors were told last month that we should stop doing so many screenings for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. We learned that sigmoidoscopy is a cheaper, easier and effective alternative to colonoscopy for colon cancer screening. And a study I led turned up strong evidence that routine lung cancer screenings are justified only for people at high risk because of heavy smoking in the past.

Regular mammograms aren’t necessary for women in their 40s and are needed only every two years for women ages 50 to 74, the United States Preventive Services Task Force has decided. For many women, Pap smears are required only every three years, not every year, the group also says now.

This deluge of do-less recommendations results from research into tests and procedures that have been arguably overused. You’d think these pronouncements would bring a sea change in the way patients are treated in this country. But my guess is that little will change. Many doctors, maybe most, will ignore these findings and keep doing what they have been doing all along.

The PSA test will still be ordered as a matter of routine, not selectively administered after careful discussion with patients. Colonoscopy will remain the accepted primary method for colon cancer screening. Radiology centers will continue to offer lung cancer screening to people who are unlikely to get lung cancer.

Why? 

Health care critics are quick to point to the profit motive. And it’s true that gastroenterologists, radiologists, urologists and physicians of all stripes make money from procedures that may not be necessary. But the real obstacle is not money. It’s the culture of doctors, and that will be very hard to change.

In medical school, I was given textbooks and made to memorize long lists of obscure facts, most of which have never come up in practice. Then I sat at the knee of master doctors. I followed them around. I learned to emulate what they did and how they thought. Over the years, I gained some approximation of their mastery. At times, I’ve even found myself mirroring how they stood and leafed through a patient’s chart.

Subtly, and then overtly, I learned that as long as I trusted my instincts, I was probably going to be right. Because doctors know best.

Ours is a comfortable hegemony, particularly if you do not question it. It has teeth, too. A strong defense to a malpractice lawsuit is that you did what other doctors in your community would have done — the “community standard” test. Citing anodyne research written by faraway experts to back up your actions is a less preferable strategy.

Against the gravitational pull of doctor-knows-best culture, research studies that fail to confirm current practice often have surprisingly little effect on our behavior. Guidelines written by academic types only impact the fringes of our practices. And despite the apparent move toward evidence-based medicine and comparative effectiveness research, most of us still feel that our own experiences and insights are the most relevant factors in medical decision-making.

You really see this tension in cancer screening. Doctors who want to prevent cancer apply these tests as if they were treatments, as if getting a mammogram were somehow like prescribing an antibiotic. Our experience tells us these tests catch cancer in some patients — the woman in the exam room could be one of them. Complications can be handled. We’ve all handled them before.

But this is where our reliance on our instincts and experience may betray us. Screening involves a test conducted on a healthy person, not a treatment given to a sick person. It’s comparatively easy for a doctor to see whether a treatment is working; that data point shapes our instincts and informs our experience going forward.

Screening is far less instructive for physicians. We can never tell how often a test makes an individual better or improves her prospects of survival. Neither is it possible to measure the effect of screening in your own practice. You must screen hundreds of patients to prevent a handful of cancer deaths. With routine mammography, you’d have to screen more than 1,000 women in their 40s to prevent just one breast cancer death.

Relying on individual doctors’ judgments regarding whom to screen has already had bad consequences. A majority of cases of cervical cancer today are in women who have not had adequate Pap testing, even though we’ve had that test for more than half a century.

It is time for us to own up to our shortcomings in cancer screening, and we must start by acknowledging a hard fact: Doctors sometimes don’t know best. We are terrific at inventing new tests that can be performed on people. But we have been less good at figuring out which people should have them.