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viernes, 13 de febrero de 2015

Ébola en África occidental: lecciones aprendidas

Enlinea desde el: 11 de febrero 2015
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60075-7

Desde Diciembre del 2013, el Ébola ha infectado a 22,500 personas, de la cuales han fallecido alrededor de 9,000. 800 trabajadores de salud han resultado infectados, de los cuales 500 han fallecido.  La epidemia se ha reducido en el 2015. Al 1ero de Febrero, solo se han registrado 124 nuevos casos (39 en Guinea, 5 en Liberia y 80 en Sierra Leona)[1].
África ha recibido imprevisibles desafíos y los tres países más afectados, pusieron en marcha diferentes estrategias de respuesta. En esta nota Anna Petherick resalta algunas de las lecciones aprendidas hasta este momento.

La historia del inicio del brote de Ébola en África occidental nos demanda reconocer  la
ausencia de capacidad de vigilancia de enfermedades infecciosas en esta región, considerada una de las más pobres del mundo. Se cumple el año de aniversario, del primer caso registrado en diciembre de 2014, que sin embargo, fuera confirmado como virus por laboratorio el 23 de marzo de 2014. En el período intermedio de este último año, inicialmente se pensó que los virus sospechosos de ser el origen eran probablemente el cólera y la fiebre de Lassa. Cuando el diagnóstico finalmente llegó, no vino de un laboratorio en la región, sino del Instituto Pasteur ubicado en Lyon, Francia. Y para cuando esto sucedió, ya había sucumbido gente ante el virus, no sólo en Guinea, sino también en otros dos países, Sierra Leona y Liberia, en una extensión que en ese momento, no fue detectada, investigada o notificada a la Oficina Mundial de la Salud (OMS). Estos tres países, cada uno, han sido testigos de muertes, en el orden de los miles.

Demasiado tarde
Poco después de conocerse el virus, se perdieron oportunidades de contenerlo, en gran parte debido a la desconfianza “entre las comunidades locales y los funcionarios y profesionales de medicina”, quienes trataban de cortar la epidemia de raíz. Durante un tiempo, los médicos y administradores conocían la identidad y por lo tanto la gravedad del enemigo viral y el brote se limitaba a un razonablemente pequeño sector del comercio ocupado por las fronteras de los tres países afectados. La organización Médicos Sin Fronteras (MSF) contrató antropólogos para tratar de hacer llegar el mensaje al distrito reconocido como el epicentro, la prefectura de Guéckédou, sin embargo la población local escondía los nuevos casos y aquellos contactados no querían que se les investigara, ni se les rastreara. A principios de abril, una multitud atacó una instalación de tratamiento de MSF, en la creencia de que su personal, era el responsable de infectar con la enfermedad a la comunidad de Macenta, una ciudad al lado de la prefectura de Guéckédou. A mediados de junio, un rumor se difundió  entre los pobladores locales, en el que se acusaba a los equipos de control de infecciones que pulverizaban con cloro y que usaban protección de la cabeza a los pies, de rociar el virus causante de la enfermedad. Así, los disturbios continuaron. Con el tiempo, un ejército de 3.000 jóvenes fuertemente armados montados en un pueblo minero llamado Forecariah, forzó  a los epidemiólogos de la OMS a huir si querían salvar sus vidas.

Cuando llegó el momento de pedir ayuda mundial, ante el número de casos, que se disparaba a niveles alarmantes, y solicitar el importante apoyo, el mensaje fue confuso para aquellos con posibilidad de intervenir. Sorprendentemente para algunos expertos, no fue declarado el nivel 3 de emergencia, la clasificación más grave de problema humanitario para la organización de Naciones Unidas (ONU), y como resultado, no hubo la reacción habitual de los mecanismos internacionales de respuesta a desastres. Por ello, ha habido fuertes críticas de la OMS por su aparente reticencia a reconocer la magnitud de la crisis en un momento crucial, en contraste con los elogios a la organización MSF, que fue la que se acercó a los medios de comunicación y presionó a los gobiernos extranjeros mientras trabajaba a nivel local duramente contra la enfermedad.  Con el activismo de MSF se estimuló la buena voluntad entre el personal médico foráneo, esta buena voluntad de ayuda, sirvió para contrarrestar el cuello de botella creado por la ausencia de recursos para la evacuación médica; sólo una empresa en el mundo, de nacionalidad estadounidense, llamada Phoenix, está equipada y opera ambulancias aéreas  para transportar a pacientes de Ébola.


Para la próxima vez
Grandes alabanzas para aquellos que han respondido al brote de Ébola en el oeste de África. Al mismo tiempo, el análisis retrospectivo, que recién empieza, está revelando varias deslumbrantes lecciones para una eventual próxima vez. Con seguridad, no hubo manera de predecir la especie Zaire, la forma más letal del virus Ébola, que apareciera tan alejada de su área de influencia habitual y nunca antes se había presenciado su dinámica de desarrollo en entornos urbanos, sin embargo esto es lo que ocurrió. Algunas de las lecciones por aprender son específicas para África occidental, algunas son específicos para tratar el Ébola, y algunas tienen relevancia mundial.

El Ébola no es una enfermedad difícil de contener, siempre y cuando los métodos de contención de probada eficacia se promuevan rápida y completamente. El África occidental posee varias características regionales que exacerban el desafío. La relación médico - pacientes es de dos por cada 100 000. La guerra civil y los disturbios en los estados, principalmente en la década de los 90s, dejaron daños en la infraestructura hospitalaria, en las carreteras y en toda una generación de adultos jóvenes que perdieron sus posibilidades de escolarización y confianza en los líderes políticos.
Sobre todo, es necesario considerar que las poblaciones de África occidental son desenfrenadamente móviles. Es común tener familiares que regularmente visitan los países vecinos, y la gente cruza sin obstáculos las vastas fronteras nacionales. Armand  Sprecher, un especialista en salud pública de MSF, que ha trabajado en los tres países afectados durante este brote explica: "Para nosotros, el "Ébola se detuvo en el pasado, y no se podía configurar el funcionamiento de la maquinaria de salud en un área". "Si uno tiene un sistema de localización de contactados, ¿qué hacer cuando este contactado una mañana, se levanta y sin decirle nada, se mueve a 60 km? Si de pronto, el Ébola se mueve de una posición A, a una posición B, uno, necesita duplicar todo esfuerzo". Esto explica en gran parte, por qué los sistemas de control perdieron su capacidad rápidamente.

En Guinea, después de una aparición inicial tierra adentro del virus, surgió el primer ejemplo de Ébola urbano. En las zonas rurales, el Ébola se mueve hacia el exterior en pequeños pasos. Un entorno urbano significa imprevisibilidad, debido a que la gente en busca de ayuda se dirige hacia la ciudad desde el interior del país, se hace necesario comprender, que el virus puede surgir en cualquier centro médico en cualquier momento. El primer brote en Conakry, capital de Guinea, pareció haber sido sofocado con éxito a finales de abril, en esta circunstancia el gobierno había concluido la cuenta atrás del período de incubación reconocido de 21 días con la esperanza de que no habría nuevos casos. Sin embargo, por dos razones, las estadísticas oficiales no fueron correctas. Tumbas frescas se multiplicaban en zonas donde las población local se negaba a las investigaciones de parte del personal médico foráneo. Nuevas camas de tratamiento se llenaban inmediatamente con pacientes  no identificados previamente, lo que significaba que había muchas más personas enfermas, que estaban ocultas en casa. Posteriormente en el brote de Guinea, cuando el número de casos parecía disminuir nuevamente, aparecieron pacientes desesperados desde otros países, atraídos por las historias de éxito en Guinea, y al acudir desde países vecinos, sin querer encendieron nuevamente la transmisión local.

Diferentes enfoques
Guinea ha tratado de responder al Ébola de manera diferente a los otros dos países más afectados, en gran parte debido a sus antecedentes históricos de conflictos. Sierra Leona y Liberia están más acostumbradas a tratar con la ONU y al trabajo con socios extranjeros. El fuerte sentido de soberanía en Guinea no ha facilitado sus relaciones. A finales del 2014, sólo la mitad de los centros de tratamiento planificados estaban operando y la tasa semanal de nuevos casos en Guinea fue mayor que nunca. Francia le ha estado prestando asistencia cada vez más en los últimos 2 meses.

Por el contrario, Sierra Leona y Liberia, decidieron ambos aceptar que los gobiernos extranjeros tomaran papeles principales de-facto en la respuesta a los brotes. El Reino Unido tomó las riendas en Sierra Leona, en colaboración con las autoridades locales, mientras que los EE.UU. lo hicieron en Liberia. Más allá de eso, ha habido diferencias de estilo entre la forma en que los dos países han tratado de contrarrestar la propagación de la enfermedad. Vicente Koch, quien lidera la respuesta del Ébola de Oxfam, describe que en Liberia, el enfoque fue más dificultoso de arriba hacia abajo,sin embargo,  facilitado por su gobierno más centralizado y la franqueza de su presidente, frente a un trato más suave en el desarrollo de Sierra Leona.

Agrega Koch, lo que quiere decir, por ejemplo, que mientras en Liberia se podía buscar activamente casos, mediante el envío de equipos especiales de Ébola en barrios, cada dos días, tocando puertas para preguntar por personas recién infectadas, en Sierra Leona se buscaba  motivar a la comunidad a presentarse al centro médico cuando alguien se sintiera enfermó. "En Liberia, se actuó casi de manera más intrusiva ", y "probablemente en retrospectiva, fue bastante bien adaptada a ciertos entornos urbanos". Las cifras respaldan esto: personas que estaban positivas para Ébola tenían más probabilidades de sobrevivir si se identificaban a través de una búsqueda activa de casos, que si se esperaba que ellos mismos tomaran la decisión de acudir a un centro de tratamiento.

La respuesta internacional
Tal vez el período más instructivo de un examen retrospectivo, es cuando el Ébola llegó a Monrovia. Los de MSF ya no disponíamos de expertos. "No sabíamos cómo estirarnos para cubrir esta zona", declara Sprecher. "Ya habíamos estado en Guinea durante 3 o 4 meses y teníamos operaciones en Sierra Leona. Así que tratamos de manejar Liberia mediante el fortalecimiento del Ministerio de Salud. Sin embargo, cuando llegamos a Monrovia a principios de julio, solo estábamos tres de nosotros. Lo que como se comprenderá, no era mucho".

La principal lección no es acerca de la necesidad de nuevos métodos de respuesta, sino de recursos humanos y coordinación. El levantamiento de nuevos centros de tratamiento, cuando ocurría, era una tarea sencilla al lado de la capacitación y supervisión al personal correspondiente. En estos casos, declara un asesor gubernamental de alto rango, la ayuda internacional debería haberse movilizado antes, sin embargo, por una razón u otra, y a pesar de su competencia, la OMS "no jugó un papel decisivo en el desencadenamiento de esta comprensión". Koch de Oxfam, asiente en el mismo sentido: "En nuestra opinión, ellos dejaron caer la pelota totalmente".



[1] Ebola in west Africa: getting to zero. Published Online: 11 February 2015. © 2015 Elsevier Ltd. All rights reserved. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62478-8 Accessed (13 February 2015) Ref: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)62478-8/fulltext

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